Combatir los pensamientos automáticos.

Registro de pensamientos disfuncionales

El registro de pensamientos disfuncionales (RPD) también conocido como registro diario de pensamientos disfuncionales, es un formulario que ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos disfuncionales y, por lo tanto, a disminuir su disforia. La mayoría de los pacientes tiene una actitud intermedia  y utilizan con regularidad el RPD si reciben del terapeuta la indicación y el aliento adecuados. Es más probable que los pacientes usen el RPD si se les presenta adecuadamente, se efectúa una demostración y se practica su uso. Pautas:

1.      El terapeuta debe dominar el uso del RPD antes de presentarlo a un paciente

2.      El terapeuta debe hacer un plan para presentar el RPD en dos etapas, que tendrán lugar en dos o más sesiones.

3.      El terapeuta debe asegurarse de que el paciente capte el modelo cognitivo y crea en el antes de presentar el RPD.

4.      El paciente debe demostrar capacidad para identificar sus pensamientos automáticos y emociones antes de que se le presente en RPD.

5.      El paciente debe de mostrar buenos resultados al completar las primeras cuatro columnas antes de que se le presente las últimas dos.

6.      El terapeuta debe haber evaluado verbalmente, junto con el paciente, por lo menos un pensamiento automático importante y hacer logrado una disminución en la disforia antes de mostrarle como completar las últimas dos columnas.

7.      Si el paciente no logra completar sus tareas para el hogar haciendo uso del RPD, el terapeuta debe averiguar acerca de los pensamientos automáticos que promueve el uso de este formulario, ayudar al paciente mediante técnicas de resolución de problemas, proponer hacer un RPD como experimento, contemplar la posibilidad de mostrarle el propio uso que él hace del formulario y motivarlo de otras maneras.

Una vez identificada una  situación problemática, el terapeuta en primer lugar ayuda al paciente, solo mediante preguntas orales, a identificar los pensamientos automáticos específicos y las emociones asociados a ellos. Puede elegir estos ejemplos para ilustrar el uso del RPD. En caso de presentar el registro sin haber previamente identificado una situación importante, los pensamientos automáticos y las emociones correspondientes, el terapeuta corre el riesgo del que el paciente se confunda por no poder identificar correctamente estos ítems.

Motivas a los pacientes para que utilicen el registro de pensamientos disfuncionales

El terapeuta alienta al paciente para que use el RPD como experimento.  La conversación sobre las preocupaciones de la paciente que se desarrollaran en la siguiente sesión puede incluir: La identificación de pensamientos automáticos e imágenes en las cuales aparezca otras personas viendo el RPD, la falta de expectativas de mejoría, la dificultad de realizar los esfuerzos necesarios para mejorar el estado de ánimo o cualquier idea disfuncional que se interponga en el completamiento del RPD.

Cuando el registro de pensamientos disfuncionales no resulta suficientemente útil

La mayoría de los pacientes encuentran que en algún momento0 el completar el RPD no0 les proporciona suficiente alivio. El terapeuta puede ayudar al paciente a evitar la producción de pensamientos automáticos críticos respecto de si mismo, de la terapia, del terapeuta o el ERPD poniendo énfasis en la utilidad general de esta técnica y sus limitaciones.

El terapeuta puede explicar las razones más comunes por las cuales el RPD no puede reducir significativamente la disforia del paciente.

Formas adicionales de reaccionar frente a los pensamientos automáticos

Existen pacientes que tienden a utilizar en exceso el RPD. Otros, por el contrario no puede o no quiere realizar tareas escritas.

Técnicas alternativas que no requieren de la escritura:

1.      Completar mentalmente un RPD.

2.      Leer un RPD escrito previamente o notas de terapia que contenga un pensamiento automático idéntico o similar.

3.      Dictar a otra persona una versión modificada del RPD o pedirle que lean las respuestas que se han consignado en ocasiones anteriores.

4.      Leer una tarjeta de apoyo

5.      Escuchar una grabación de una sesión o de parte de ella.

A veces es más provechoso aplicar técnicas de resolución de problemas que evaluar un pensamiento automático. El terapeuta enseña al paciente diversas maneras de reaccionar frente a sus pensamientos distorsionados. Una instrucción detallada respecto del RPD puede incrementar las posibilidades de que los pacientes utilicen por si mismos esta herramienta, aunque existen también otros modos de reaccionar ates los pensamientos automáticos en caso de que no que irán o no puedan usar un RPD.

Identificación y modificación de creencias intermedias

Las ideas o conceptos más profundos, a menudo no expresados, que los pacientes tienen respecto de ellos, los demás y el mundo, y que dan lugar a los  pensamientos automáticos específicos. Estas ideas que no fueron expresadas ates de la terapia, se pueden averiguar con facilidad interrogando al paciente o interfiriéndolas para luego controlarlas.

Esas ideas se pueden clasificar en dos categorías: las creencias intermedias (compuestas por reglas, actitudes y presunciones) y las creencias centrales (ideal globales rígidas y absolutas acerca de uno mismo y /o los demás). Las creencias intermedias si bien no se pueden modificar tan fácilmente como los pensamientos automáticos, son más maleables que las creencias centrales

La conceptualización cognitiva

Los terapeutas cognitivos que recién se inician suelen saltar de una creencia intermedia a a otra sin llegar a identificar las creencias más centrales ni a trabajar sobre ellas.

Es recomendable que el terapeuta comience completando un diagrama de conceptualización cognitiva en cuanto haya recopilado los datos de los pensamientos automáticos típicos del paciente, sus emociones, su comportamiento y /o sus creencias. El diagrama representa, entre otras cosas, la relación entre creencias centrales, creencias intermedias y pensamientos automáticos. Provee un mapa cognitivo de la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicidad de datos que representa el paciente.

Inicialmente, el terapeuta puede contar con datos para completar solo una parte del diagrama. En ocasiones, el profesional comparte con el paciente la conceptualización, con el propósito de lograr que comprenda el amplio cuadro de sus dificultades. Cada vez que el terapeuta expresa unan interpretación, la denomina hipótesis y le pregunta al paciente si le suena verdadera. El terapeuta anota tres situaciones típicas en las cuales el paciente se siente perturbado. Luego, para cada situación consigna el pensamiento automático clave, si significado y la consiguiente emoción o comportamiento.

Las estrategias compensatorias son comportamientos normales que todos llevamos a cabo alguna vez.  La dificultad del os pacientes que parecen perturbaciones radica en un uso abusivo de estas estrategias, a expensas de conductas más funcionales.

El diagrama de conceptualización cognitiva debe tener un sentido lógico tanto para el paciente como para el terapeuta. Es necesario que se reevalúe periódicamente y que se complete con los datos adicionales. El terapeuta lo presenta ante el paciente como un diseño explicativo, pensando para ayudar a comprender las reacciones frente a determinadas situaciones.

Identificar las creencias intermedias

1.      Reconociendo de creencias que se presentan como pensamientos automáticos.

2.      Proporcionando la primera parte de la presunción.

3.      Preguntando directamente sobre una regla o una actitud.

4.      Usando la técnica de la flecha hacia abajo.

5.      Analizando los pensamientos automáticos de un paciente,  en busca de bienes comunes.

6.      Revisando un cuestionario sobre creencias que el paciente a respondido.

El terapeuta puede identificar creencias, tanto intermedias como centrales de diversas maneras:

·         Buscando la expresión de una creencia en un pensamiento automático.

·         Proporcionando una proposición condicional que incluye una presunción y pidiendo al paciente que complete la oración.

·         Preguntando directamente acerca de una regla.

·         Utilizando la técnica de la flecha hacia abajo.

·         Reconociendo un tema que aparezca de manera concurrente de los pensamientos automáticos.

·         Preguntando al paciente acerca de su creencia.

·         Revisando un cuestionario acerca de las creencias del paciente.

Decidir si se debe modificar una creencia

El terapeuta determina si se trata de una creencia central o si es más bien periférica. Para que la terapia sea más eficaz posible, se limita a las creencias intermedias más importantes. El tiempo y el esfuerzo del terapeuta pueden resultar desperdiciados si se trabaja en creencias disfuncionales que sean tangenciales o si se trabaja sobre una creencia no muy fuertemente arraigada.

Una vez identificada una creencia intermedia importante, el terapeuta decide si va a exponerla frente al paciente y, en caso de hacerlo, si se limitara a plantearla como una creencia para trabajar en el futuro o si trabajaran sobre ella en ese preciso momento.

El terapeuta no se dedica a la modificación de creencias hasta el momento en que el paciente ha adquirido las herramientas para identificar y modificar sus pensamientos automáticos y ha logrado un cierto grado de alivio de sus síntomas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias

Una vez que se ha identificado una creencia importante y se ha constatado que el paciente cree fuertemente en ella, el terapeuta puede decidir instruirlo respecto de la naturaleza de las creencias en general, usando una específica como ejemplo. Debe de enfatizar que hay una cantidad de creencias potenciales que el paciente puede adoptar, y que estas son aprendidas y no innatas. Por tales razones, las creencias potenciales que el paciente puede adoptar y, que estas son aprendidas y no innatas. Por tales razones, las creencias se pueden someter a una revisión.

Dar un formato de presunción a las reglas y actitudes

Una vez que se identifica una regla o una actitud, el terapeuta puede usar la técnica de la flecha hacia abajo para acceder a su significado. La evaluación lógica de esta presunción condicional por medio de preguntas o de otros métodos, a menudo crea una disonancia cognitiva mayor que la que surge de la evaluación de la regla o la actitud.

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias

A los pacientes les resulta útil analizar las ventajas y desventajas de mantener una determinada creencia. El terapeuta se esfuerza por minimizar o descartar las ventajas y enfatizar y reforzar las desventajas.

Formular una nueva creencia

Para decidir que estrategias utilizar a fin de modificar una determinada creencia, el terapeuta formula con claridad, para sí, una creencia más adaptativa.

Modificar creencias

Algunas creencias se pueden modificar fácilmente, pero otras demandan un esfuerzo conjunto durante un periodo de tiempo. El terapeuta continúa preguntando sobre la intensidad de una creencia dada para evaluar si es necesario seguir trabajando sobre ella. Por eso es importante reconocer cuando se debe dejar de trabajar sobre una idea.

Es aconsejable que los pacientes guarden entre sus notas de la terapia, un registro de las creencias que han analizado en las sesiones. Resulta útil que queden registradas la creencia disfuncional y los grados de credibilidad que se adjudican a cada una.

Una tarea que se consigna habitualmente a los pacientes consiste en leer y volver a evaluar diariamente el grado de credibilidad que confieren a cada una de las creencias.

Para modificar las creencias se utilizan técnicas semejantes a las que se usan para modificar los pensamientos automáticos:

1.      Cuestionario socrático: El terapeuta se vale del mismo tipo de preguntas que se utilizan para evaluar los pensamientos automáticos.

2.      Experimentos conductuales: Si se los diseña y se los lleva adecuadamente, tienen más poder para modificar las creencias del paciente que las técnicas verbales en el consultorio.

3.      Continuum cognitivo: Resulta útil para modificar tanto pensamientos automáticos como creencias que evidencian un pensamiento polarizado.

4.      Dramatizaciones racionales-emocionales (punto y contrapunto): Se puede utilizar después que el terapeuta ya ha probado otras técnicas. Es particularmente útil cuando un paciente manifiesta que intelectualmente se da cuenta de que una creencia es disfuncional, pero que emocionalmente o visceralmente la sigue sintiendo como verdadera. El terapeuta le explica que van a llevar a cabo una dramatización en la cual el paciente representara la parte emocional de su mente, que adhiere fuertemente a la creencia, mientras que el terapeuta va a encarnar la parte racional, después intercambiaran los papeles.

5.      Utilización de los demás como punto de referencia: Cuando los pacientes reflexionan sobre las creencias de otras personas, muchas veces logran establecer una distancia psicológica respecto de sus propias creencias disfuncionales. Comienzan entonces a percibir una incoherencia entre lo que creen verdadero para ellos y lo que ven más objetivamente en otras personas.

6.      Actuar “como si”: Los cambios en las creencias a menudo llevan a cambios equivalentes en el comportamiento y, estos, a su vez, corresponden a cambios en las creencias. Esta técnica se aplica también para la modificación de las creencias centrales, al igual que el resto de las técnicas descriptivas para la intervención sobre las creencias intermedias.

7.      Expresión de la propia experiencia: Cuando el terapeuta expresa abiertamente su propia experiencia y hace uso de este recurso en forma adecuada y juiciosa, puede ayudar a algunos pacientes a ver sus problemas de una manera diferente.

Para ayudar al paciente a identificar creencias intermedias, el terapeuta puede mostrar cuando una creencia ha sido expresada como un pensamiento automático, puede proveer la primera parte de una presunción, preguntar directamente acerca de una regla o una actitud, valerse de la técnica de la flecha hacia abajo, buscar temas comunes en los pensamientos automáticos del paciente y/o revisar un cuestionario de creencias completado por el paciente.