Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia.

Breve actualización

Una dificultad bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. Luego de varias oraciones, el terapeuta interviene amablemente, señalando la importancia de encontrarse en problemas específicos. El terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurrido en la semana, en algunas pocas oraciones. Algunos pacientes comprenden el pedido y son capaces de hacer una síntesis concisa, pero eligen no hacerlo. Si el terapeuta cuenta con elementos que le sugieren que cuestionar la falta de cumplimiento  con la estructura puede dañar la alianza terapéutica, tal vez le convenga permitir que el paciente controle la parte de actualización de la sesión.

Control del estado de ánimo

Muchas veces el paciente no logra llenar bien los formularios, le desagradan o tienen dificultades para estar subjetivamente. Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios, el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos. El terapeuta puede responder empáticamente a las preocupaciones del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creencias relevantes y/o ayudarlo a resolver problemas. El paciente exagera el tiempo que le insume esta tarea, hasta el terapeuta le ayuda a ver los breves que son los formularios. El terapeuta no evalúa directamente la validez de las ideas del paciente porque, al encontrarse molesto, con seguridad interpretaría estas observaciones de una manera negativa. En un tercer caso, el terapeuta considera que intentar persuadir al paciente para que complete los formularios podría afectar negativamente la alianza terapéutica.

Puente desde la sesión anterior

En este punto suelen aparecer problemas para la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su resistencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que complete un formulario puente entre sesiones antes de cada sesión. Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior se pueden alentar distintas soluciones. En primer lugar si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla.

Establecer el plan

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración. Si en la semana siguiente el paciente tampoco logra sugerir un tema, aun cuando la revisión de la semana sugiera que experimento algunas dificultades, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y /o acerca del significado de este pedido. El terapeuta puede entonces averiguar acerca de las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia y ayudarlo a examinar las ventajas y desventajas de esas expectativas. Los pacientes que en lugar de limitarse a nombrar un tema en el momento de armado el plan, comienza a dar una explicación detallada. Si en la siguiente sesión el paciente persiste en redactar los problemas en lugar de limitarse a nombrarlos, se le puede pedir que los anote como tarea para el hogar. Un tercer tipo de problema se presente cuando el paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas. En este caso, el terapeuta trata de implementar técnica de resolución de problemas.

Revisión de la tarea para el hogar

Uno de los problemas es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizo durante la semana. En ocasiones aparece el problema contrario: el terapeuta revisa las tareas demasiado detalladamente antes de pasar al plan del día.

Abordaje de los ítems del plan

En esta parte de la sesión algunos problemas son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada. También se producen intercambios de escaso valor cuando logran no concentrar la actividad en los pensamientos automáticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la síntesis con frecuencia. El manejo de tiempo suele ser un problema para el terapeuta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Un tercer problema que suele parecer durante el tratamiento de los ítems del plan es que el terapeuta no acierte a hacer una intervención terapéutica.

Resumen final

A lo largo de la sesión el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente a expuesto. Cuando el terapeuta no hace que el paciente tome notas, generalmente resulta más difícil hacer una síntesis de la sesión y lograr que el paciente recuerde los temas tratados durante la semana.

Retroalimentación

Suelen aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar absoluto sus reacciones negativas.

Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta

Los problemas que ya se mencionaron presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Es importante que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automáticos durante y entre las sesiones. El terapeuta debe de ser consciente de que su objetivo es ayudar al paciente a combatir sus cogniciones disfuncionales o resolver o al menos solucionar parcialmente un problema o asignar tareas pensadas para mejorar el problema o hacer que se sienta menos perturbado.

Asignar nuevas tareas

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si:

·         el terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones de los pacientes.

·         No le da una explicación adecuada.

·         Olvida realizar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

·         No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular.

·         No enseña específicamente a realizar la tarea.

·         No inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma

·         No formula preguntas estándar acerca de los obstáculos potenciales que podrían interpretarse.

·         No hace que el paciente anote lo que se le asigna.

·         Fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.