Diferencia entre pensamiento automático y creencias.

El terapeuta trata de dar sentido a las experiencias del paciente y de compartir con el la comprensión de los hechos y de una manera sutil y continua, lo guía para que pueda haber esas experiencias a través del modelo cognitivo. El terapeuta organiza el material que el paciente le presenta, clasificándolo según las categorías del modelo cognitivo: situación, pensamiento automático y reacción. En muchos casos cuando el paciente experimenta una confusión entre pensamiento y emoción, el terapeuta lo corrige sutilmente.

La importancia de distinguir entre distintas emociones

El terapeuta debe llegar a entender la relación entre los pensamientos, las emociones y el comportamiento. Por esta razón, cuando una emoción no parece ser compatible con el contenido de los pensamientos automáticos, trata de investigar más profundamente.

Dificultad para catalogar las emociones

La mayor parte de los pacientes pueden catalogar sus emociones fácil y correctamente, en otros casos hay personas que tienen un vocabulario un poco empobrecido en lo que atañe a las emociones. Hay otros que comprenden intelectualmente los términos que designan emociones, pero tienen dificultad para catalogar las propias. El terapeuta pide a la paciente que evoque una situación específica en la cual sintió una emoción en particular. A partir de la descripción, parecería que ella ha identificado la emoción correctamente.

Dificultades para evaluar el grado de emoción

Es importante que los pacientes no solo identifiquen sus emociones, sino que además puedan cuantificar el grado de emoción que están experimentando. Es importante también que los pacientes aprendan a evaluar la intensidad de las emociones, para que puedan controlar esas creencias.

Utilizar la intensidad emocional como guía para la terapia

Es posible que el paciente a veces no perciba cuáles son las situaciones que debe llevar a la terapia. El terapeuta puede entonces pedirle que establezca una valoración del grado de malestar que sintió, para decir si el tratamiento de una situación puede beneficiarlo.

Identificación de los pensamientos automáticos.

Características de los pensamientos automáticos

Los pensamientos automáticos constituyen un flujo de pensamiento que coexiste con otro flujo de pensamiento más manifiesto. Si somos conscientes de nuestros pensamientos y no padecemos un trastorno psicológico automáticamente podemos controlar su grado de realidad. La terapia cognitiva les provee entonces las herramientas para evaluar sus pensamientos de una manera consciente y estructurada especialmente cuando se siente perturbada. Después de adquirir las herramientas de la terapia cognitiva, en cambio, se puede utilizar la emoción negativa como una pista para buscar, identificar y evaluar pensamientos y a partir de esas acciones desarrollar una respuesta más adaptativa. El terapeuta cognitivo se interesa en la identificación de los pensamientos disfuncionales, es decir, de aquellos que distorsionan la realidad, son emocionalmente perturbadores y/o interfieren con la capacidad del paciente para alcanzar sus objetivos. Los pensamientos automáticos disfuncionales son casi siempre negativos al menos que el paciente se maniaco o hipomaniaco, tenga un trastorno narcisista de la personalidad, ósea un drogadicto. Los pensamientos automáticos suelen ser breves  y el paciente a menudo está más consciente de la emoción que experimenta como consecuencia del pensamiento que de este en sí mismo. los pensamientos automáticos suelen aparecer en forma muy escueta, pero generalmente el paciente logra expresarlo en cuanto el terapeuta pregunta por el significado de un pensamiento. Los pensamientos automáticos pueden aparecer en forma verbal, visual o de ambas maneras. Los pensamientos automáticos se pueden evaluar según su validez y su utilidad. Un segundo tipo de pensamientos automáticos son adecuados pero el paciente extrae de ellos conclusiones distorsionadas. Un tercer tipo de pensamientos automáticos también son correctos, pero decididamente disfuncionales.

Explicar los pensamientos automáticos a los pacientes

Es ilustrativo explicar los pensamientos automáticos utilizando los propios ejemplos del paciente.

Indagar sobre los pensamientos automáticos

Aprender a identificar los pensamientos automáticos entraña un proceso semejante al del aprendizaje de cualquier otra habilidad. A continuación se describirá procedimientos para indagar los pensamientos automáticos.

Indagar sobre los pensamientos automáticos que aparecen en la sesión.

Es oportuno trabajar sobre los pensamientos automáticos cuando el terapeuta observa un cambio en el estado anímico del paciente durante la sesión. Es importante estar alerta para captar las pistas verbales y no verbales que da el paciente y de esta manera llegar a las cogniciones candentes, es decir, a los pensamientos automáticos e imágenes importantes que surgen en la sesión y están asociados con un cambio o un incremento de las emociones.

Identificar los pensamientos automáticos en una situación especifica

En este caso, cuando el paciente describe una situación problemática, el terapeuta primero plantea la pregunta básica, que estaba pasando por tu mente. El terapeuta ayuda a la paciente a que vuelva a experimentar la situación tal como si estuviese ocurriendo en ese momento. Por otra parte, si un paciente tiene dificultades para identificar pensamientos automáticos en una situación interpersonal, el terapeuta puede ayudarlo a recrear la situación por medio de una dramatización.

Identificar pensamientos automáticos adicionales

Es importante continuar indagando aun después de que el paciente refirió el pensamiento automático inicial. El terapeuta debe de saber que la paciente debe tener, además, otros pensamientos automáticos no relacionados con la misma situación sino con su reacción frente a la situación. Para trabajar una mayor eficacia es importante determinar en qué momento el paciente se sintió más perturbado y cuáles eran sus pensamientos automáticos en ese momento.

Identificar la situación problemática

A veces además de no lograr identificar pensamientos automáticos asociados con una emoción dada el paciente tiene problemas hasta para reconocer la situación o problema más difícil para el. Cuando esto ocurre el terapeuta puede ayudar a encontrar la situación más problemática presentándoles una cantidad de problemas existentes, pidiéndole que los elimine de a uno y observando el grado de alivio que obtiene en cada caso. Ya cuando son identificados es más sencillo descubrir los pensamientos automáticos asociados.

Diferenciar entre pensamientos automáticos e interpretaciones

Sucede que muchos pacientes, hasta que aprenden a reconocer esos pensamientos, en realidad refieren interpretaciones que pueden o no reflejar el verdadero pensamiento.

Diferenciar entre pensamientos automáticos útiles y menos útiles

Cuando el paciente aprende a reconocer los pensamientos automáticos específicos que lo perturban, es posible que refiera otra serie de pensamientos. Algunos de ellos son sencillamente descriptivos y resultan inocuos o irrelevantes en relación de sus problemas. Los pensamientos automáticos relevantes suelen estar asociados con u marcado malestar.

Especificar pensamientos automáticos insertos en el discurso

Los pacientes necesitan aprender a especificar las palabras exactas que pasan por su mente para poder evaluarla de una manera efectiva. El terapeuta ayuda amablemente al paciente para que identifique las palabras exactas que pasaron por su mente.

Reformular los pensamientos telegráficos o en forma de pregunta

Los pacientes muchas veces refieren pensamientos sin expresarlos en forma completa. Como es bastante difícil evaluar  esos pensamientos telegráficos, el terapeuta debe guiar al paciente para que los exprese de una manera más completa. Muchas veces los pensamientos automáticos se presentan en forma de pregunta y esa modalidad dificulta su evaluación. Se recomienda tratar de guiar al paciente para que lo exprese en forma de enunciado antes de evaluarlo.

Enseñar a los pacientes a identificar sus pensamientos automáticos

El terapeuta cognitivo les enseña a identificar su pensamiento disfuncional y luego a evaluarlo y modificarlo. El proceso comienza con el reconocimiento de dichos pensamientos automático específicos en situaciones determinadas. Hay pacientes a los que le resulta fácil, como para otros difíciles.

Problemas en la estructuración de las sesiones de terapia.

Breve actualización

Una dificultad bastante común es la que se produce cuando el paciente comienza la sesión con un relato demasiado detallado o caótico. Luego de varias oraciones, el terapeuta interviene amablemente, señalando la importancia de encontrarse en problemas específicos. El terapeuta puede sugerir que, para el siguiente encuentro, el paciente prepare por escrito un panorama general de lo que ha ocurrido en la semana, en algunas pocas oraciones. Algunos pacientes comprenden el pedido y son capaces de hacer una síntesis concisa, pero eligen no hacerlo. Si el terapeuta cuenta con elementos que le sugieren que cuestionar la falta de cumplimiento  con la estructura puede dañar la alianza terapéutica, tal vez le convenga permitir que el paciente controle la parte de actualización de la sesión.

Control del estado de ánimo

Muchas veces el paciente no logra llenar bien los formularios, le desagradan o tienen dificultades para estar subjetivamente. Si el paciente se siente molesto cuando se le pide que complete formularios, el terapeuta puede indagar acerca de sus pensamientos automáticos. El terapeuta puede responder empáticamente a las preocupaciones del paciente, ayudarlo a evaluar sus pensamientos y creencias relevantes y/o ayudarlo a resolver problemas. El paciente exagera el tiempo que le insume esta tarea, hasta el terapeuta le ayuda a ver los breves que son los formularios. El terapeuta no evalúa directamente la validez de las ideas del paciente porque, al encontrarse molesto, con seguridad interpretaría estas observaciones de una manera negativa. En un tercer caso, el terapeuta considera que intentar persuadir al paciente para que complete los formularios podría afectar negativamente la alianza terapéutica.

Puente desde la sesión anterior

En este punto suelen aparecer problemas para la dificultad del paciente para recordar el contenido de la sesión o por su resistencia para expresar sentimientos negativos hacia el terapeuta. Una solución es pedir al paciente que complete un formulario puente entre sesiones antes de cada sesión. Cuando el paciente no logra expresar con sinceridad sus reacciones frente a lo sucedido en la sesión anterior se pueden alentar distintas soluciones. En primer lugar si sospecha que ha habido una reacción negativa, el terapeuta puede alentar más al paciente a expresarla.

Establecer el plan

Las dificultades típicas que aparecen en este tramo son la falta de colaboración del paciente en el armado del plan, las divagaciones que pueden aparecer o la actitud negativa en las conversaciones para fijar temas. El paciente que no contribuye con temas para el plan o bien no está suficientemente instruido, o está atribuyendo un significado negativo especial a su colaboración. Si en la semana siguiente el paciente tampoco logra sugerir un tema, aun cuando la revisión de la semana sugiera que experimento algunas dificultades, el terapeuta debe averiguar acerca de sus pensamientos automáticos y /o acerca del significado de este pedido. El terapeuta puede entonces averiguar acerca de las expectativas que tiene el paciente respecto de la terapia y ayudarlo a examinar las ventajas y desventajas de esas expectativas. Los pacientes que en lugar de limitarse a nombrar un tema en el momento de armado el plan, comienza a dar una explicación detallada. Si en la siguiente sesión el paciente persiste en redactar los problemas en lugar de limitarse a nombrarlos, se le puede pedir que los anote como tarea para el hogar. Un tercer tipo de problema se presente cuando el paciente no tiene expectativas respecto del planteamiento de sus problemas. En este caso, el terapeuta trata de implementar técnica de resolución de problemas.

Revisión de la tarea para el hogar

Uno de los problemas es que el terapeuta, apresurado por abordar los temas del plan, no llegue a preguntarle al paciente acerca de las tareas que realizo durante la semana. En ocasiones aparece el problema contrario: el terapeuta revisa las tareas demasiado detalladamente antes de pasar al plan del día.

Abordaje de los ítems del plan

En esta parte de la sesión algunos problemas son la falta de esperanza, las conversaciones tangenciales o dispersas, un manejo ineficaz del tiempo y la incapacidad para realizar intervenciones terapéuticas. Las conversaciones dispersas suelen aparecer cuando el terapeuta no estructura la conversación de una manera adecuada. También se producen intercambios de escaso valor cuando logran no concentrar la actividad en los pensamientos automáticos, las emociones y comportamientos clave y cuando no consigue realizar la síntesis con frecuencia. El manejo de tiempo suele ser un problema para el terapeuta novato, que muchas veces sobrestima la cantidad de temas que pueden ser abordados en la sesión. Un tercer problema que suele parecer durante el tratamiento de los ítems del plan es que el terapeuta no acierte a hacer una intervención terapéutica.

Resumen final

A lo largo de la sesión el terapeuta resume periódicamente los contenidos para asegurarse de haber comprendido lo que el paciente a expuesto. Cuando el terapeuta no hace que el paciente tome notas, generalmente resulta más difícil hacer una síntesis de la sesión y lograr que el paciente recuerde los temas tratados durante la semana.

Retroalimentación

Suelen aparecer problemas cuando el paciente está molesto hacia el final de la sesión y no tiene suficiente tiempo para resolver su malestar o cuando no logra expresar absoluto sus reacciones negativas.

Problemas que surgen de las cogniciones del terapeuta

Los problemas que ya se mencionaron presuponen que el terapeuta está de acuerdo con la estructura habitual de la sesión de terapia y se siente competente para implementarla. Es importante que el terapeuta controle su propio nivel de incomodidad e identifique sus pensamientos automáticos durante y entre las sesiones. El terapeuta debe de ser consciente de que su objetivo es ayudar al paciente a combatir sus cogniciones disfuncionales o resolver o al menos solucionar parcialmente un problema o asignar tareas pensadas para mejorar el problema o hacer que se sienta menos perturbado.

Asignar nuevas tareas

Es menos probable que un paciente cumpla con las tareas para el hogar si:

·         el terapeuta sugiere una tarea demasiado difícil o no relacionada con las preocupaciones de los pacientes.

·         No le da una explicación adecuada.

·         Olvida realizar las tareas asignadas en sesiones anteriores.

·         No enfatiza la importancia de las tareas diarias en general y de cada asignación específica en particular.

·         No enseña específicamente a realizar la tarea.

·         No inicia la tarea, ni realiza ensayos de la misma

·         No formula preguntas estándar acerca de los obstáculos potenciales que podrían interpretarse.

·         No hace que el paciente anote lo que se le asigna.

·         Fija unilateralmente una tarea que el paciente no desea realizar.

Segunda sesión, estructura y formato.

En la segunda sesión se utiliza un formato que luego se repite en todas las sesiones siguientes. El plan típico para aplicar desde la segunda sesión en adelante, es el que se describe a continuación:

1.- Breve actualización y control del estado de ánimo (y de las mediciones, alcohol y el uso de drogas, si es necesario).

2.- Revisión de la sesión anterior.
3.- Planificación.
4.- Revisión de la tarea para el hogar.
5.- Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el hogar, síntesis periódicas.
6.- Resumen final y retroalimentación.

Los objetivos del terapeuta durante esta segunda sesión son ayudar al paciente a escoger un problema u objetivo en el que centrarse, comenzar a resolver problemas y reforzar el modelo cognitivo y la identificación de pensamientos automáticos.

También continua instruyendo al paciente respecto de la terapia cognitiva para que se ajuste a la estructura de la sesión, al trabajo conjunto, la retroalimentación al terapeuta y la consideración de sus experiencias pasadas y presentes a la luz del modelo cognitivo. Si el paciente se siente mejor, el terapeuta también comienza a implementar el trabajo de prevención de las recaídas.

Breve actualización y control del estado de ánimo.

El control del estado de ánimo suele ser breve y se le puede combinar con una reseña de la semana. El terapeuta solicita una descripción subjetiva por parte del paciente y la controla con los puntajes de las pruebas objetivas.

El breve control sobre los estados de ánimo y el examen de lo ocurrido en la semana proveen a la terapeuta de diversas oportunidades. Puede demostrar su preocupación por lo que el paciente ha estado sintiendo durante la última semana y, juntos controlan el progreso alcanzado durante la terapia. El terapeuta puede reconocer las explicaciones del paciente para su mejoría o falta de su mejoría. También puede mejorar, reforzar el modelo cognitivo, es decir, consolidar la noción de la influencia de los pensamientos sobre el estado de ánimo.

Puente desde la sesión anterior.

El propósito del breve ítem es controlar cual fue la percepción y comprensión del paciente a cerca de la sesión anterior. Si no logra recordar sus reacciones o los puntos más importantes de la sesión previa, el terapeuta y el paciente apelan a técnicas de resolución de problemas para que pueda recordar mejor lo trabajado en la sesión actual. El terapeuta puede sugerir el uso de un formulario puente entre sesiones. Si algún ítem requiere más de uno o dos minutos de conversación, el terapeuta debe marcarlo como otro punto para el plan de trabajo. El puente que se tiende desde la sesión anterior sirve para instruir al paciente respecto del proceso terapéutico, señalándoles  su responsabilidad en la revisión del contenido de cada sesión y mostrándole que debe expresar cualquier punto vinculado con el terapeuta o con la sesión anterior, en que se haya sentido molesto.

Establecer el plan

Generalmente el terapeuta asume la mayor responsabilidad en el planteamiento de las primeras sesiones y luego en forma gradual, transfiere la responsabilidad al paciente. Es importante que el paciente aprenda las habilidades necesarias para armar su plan, de modo que pueda seguir valiéndose de ellas una vez finalizada la terapia. A menudo los pacientes necesitan al comienzo, que los incentive para que sugieran temas para el plan. El terapeuta los instruye para que planteen problemas que requieran alguna clase de ayuda para alcanzar la solución. El terapeuta no siempre necesita seguir el plan. Más aun, en algunas situaciones no debe seguir el plan establecido. Sin embargo, cuando se aparta de lo planeado debe hacer explicita esa digresión y solicitar el acuerdo del paciente. Por diversos motivos el terapeuta debe sugerir cambios en la distribución. El terapeuta suele también tratar de evitar que el paciente se adentre en temas periféricos que no estaban inducidos en el plan y que no resulten comprometedores para el avance en la sesión. Para el avance en la sesión. Como excepción, no obstante, puede ocurrir que el terapeuta de manera breve, encare deliberadamente con el paciente una conversación intrascendente con un propósito determinado.

Revisión de las tareas para el hogar

Diversos estudios sugieren que los pacientes que hacen regularmente sus tareas para el hogar mejoran más que aquellos que no lo hacen. Según la experiencia, si las tareas no se controlan en las sesiones, el paciente comienza a creer que no son importantes, y el cumplimiento desciende significativamente. El terapeuta trata de revisar todas las tareas para el hogar durante la sesión, y por eso consigna el tema del examen para tratarlo más tarde. Muchos terapeutas experimentados que integran la revisión de las tareas al tratamiento de los problemas  incluidos en el plan de la sesión. El terapeuta principiante, debe tener siempre presente en que momento de la sesión se encuentra y que cosas tienen aún pendientes.

Tratamiento de los problemas establecidos en el plan, asignación de nuevas tareas y resúmenes periódicos.

La mayoría de los casos, el terapeuta pregunta al paciente con cuál de los temas del plan desea comenzar. De esta manera otorga al paciente la posibilidad de ser más activo y asertivo y le permite tomar más responsabilidades. El terapeuta introduce sus propios objetivos en los momentos adecuados cualquiera sea el tema en discusión.

Resumen final y retroalimentación.

A diferencia de lo transcrito en el resumen final el terapeuta se abstiene de activar pensamientos negativos y perturbadores en los pacientes. En este caso el objetivo es aclarar al paciente los puntos principales tratados durante la sesión de una manera sencilla. A medida que el paciente avanza en la terapia, se va haciendo cargo de la tarea.

Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo.

Uno de los principales objetivos de la terapia cognitiva es enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta cognitivo.

Uno de los principales objetivos de la terapia cognitiva es enseñar al paciente a convertirse en su propio terapeuta cognitivo.El terapeuta averigua lo que el paciente ya sabe acerca de este tipo de terapia. Te da explicaciones acerca del modelo cognitivo y le da una perspectiva de la terapia que va a encarar.

Control del estado de ánimo.

El terapeuta realiza un breve control  del estado de ánimo. Un cuidadoso análisis de estas pruebas puede ayudar al terapeuta a controlar con objetividad el estado mímico del paciente. Revisión de la presentación, identificación de problemas y establecimientos de objetivos.

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El terapeuta revisa brevemente el problema del paciente. Le ayuda a convertir estos problemas en objetivos de trabajo de la terapia. El terapeuta hace que la paciente adopte un papel más activo, pidiéndole que escriba. Asume la tarea de escribir cuando se trata de pacientes que no pueden hacerlo o que tiene cuando se trata de pacientes con fuertes objeciones al respecto

Estructura de la primera sesión y objetivo.

El objetivo del terapeuta cognitivo es lograr que el proceso de la terapia sea comprensible tanto para el como para el paciente.

Cuando el terapeuta explica la estructura de las sesiones y luego respeta la modalidad explicada, acrecienta la expresión del paciente. Los elementos de una sesión  de terapia cognitiva son breve actualización, una conexión con la sesión anterior, la formulación de una plan, la revisión de tareas  del hogar, el abordaje de uno o varios problemas, una síntesis y retroalimentación por parte del paciente.

Objetivo y estructura de la sección inicial

Antes de la primera sesión, el terapeuta revisa los resultados de la evaluación que se hizo del paciente durante la admisión.

Los problemas planteados por el paciente, su funcionamiento actual, sus síntomas y su historia ayudan al terapeuta a realizar una conceptualización inicial y a establecer un plan general para la terapia.

Objetivos de la primera sesión

1.         Crear confianza y rapport.

2.         Iniciar al paciente en la terapia cognitiva.
3.         Instruir al paciente respecto a su trastorno del modelo cognitivo y del proceso de la terapia.
4.         Normalización de las dificultades del paciente e inculcarle esperanza.
5.         Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia.

Estructura recomendable para la primera sesión

1.         Establecer un plan

2.         Controlar el estado de ánimo, utilizando puntajes objetivos.
3.         Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en el que se encuentran.
4.         Identificar problemas y establecer objetivos.
5.         Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo.
6.         Averiguar las expectativas del paciente respecto de la terapia.
7.         Instruir al paciente respecto de su trastorno.
8.         Fijar tareas para el hogar.
9.         Hacer una síntesis.